免疫治疗重塑了晚期胃癌的治疗格局，并为早中期胃癌的围手术期治疗提供了新思路。为进一步促进胃癌诊疗的发展，医脉通特邀天津医科大学肿瘤医院梁寒教授担任专家主持，携手上海交通大学医学院附属瑞金医院朱正纲教授以及天津医科大学肿瘤医院邓婷教授组成专家团，共同参与“达世界 享胃来—胃癌专家圆桌对话”，探讨胃癌免疫治疗热点话题。
免疫1.0时代下，多科室专家携手同行
(资料图)
梁寒教授：免疫治疗的出现打破了晚期胃癌化疗疗效“天花板”，并为早中期胃癌治疗注入了新的活力。能否请各位专家谈谈，免疫治疗的出现为临床实践带来了哪些改变？能否分享一些您的心得体会？
朱正纲教授：国内外多项临床研究证实了免疫治疗在胃癌综合治疗中的地位与疗效，可为患者带来显著的生存获益，尤其是具有明确靶点的患者，如联合阳性评分（CPS）较高者。从外科医生角度出发，以免疫治疗为基础的联合方案使部分无法手术或无法根治切除的患者重获手术根治的机会，显著提高治疗疗效。个人认为，胃癌已进入免疫治疗时代，如何强化外科医师与内科及其他科室医师的合作，将会是未来胃癌综合治疗发展的重要课题。
邓婷教授：免疫治疗的出现，打破了胃癌仅有HER2作为分层指标的局面，为晚期胃癌一线治疗提供了CPS这一分层指标。胃癌治疗尚处于免疫1.0时代，未来可进一步探索更多的免疫联合方案、免疫治疗窗口前移、围手术期免疫治疗策略等问题。
在保障根治的前提下，实现“鱼与熊掌兼得”
梁寒教授：在保证根治的情况下，保留部分胃的解剖结构与生理功能对于提高胃癌患者术后生活质量具有重要意义。随着药物的发展，能否通过多学科合作实现“鱼与熊掌兼得”，实现根治与功能保留的“双赢目标”？
朱正纲教授：争取达到肿瘤根治与保障、维持患者生活质量是外科手术的主要目的。对于局部进展期或晚期胃癌患者，临床医师在新辅助治疗或转化治疗之后制定手术治疗方案时应重点关注上述原则性问题，并在保障肿瘤根治的前提下保留患者的胃或其他组织器官，以维持术后患者的生活质量。对于术前治疗后手术切除范围问题——依据治疗前病灶范围切除还是依据治疗后病灶范围切除，临床中尚未有统一结论，尚需要更多临床研究以进一步明确。据个人经验，在目前尚无充分循证医学证据的情况下，若以肿瘤根治为主要目的，仍需以病灶原有范围进行手术切除。对于部分因病灶范围广而需全胃切除的患者，可通过消化道重建、术后营养支持等手段一定程度上改善患者生活质量及营养状态。
持续探索，优化胃癌诊疗策略
梁寒教授：免疫治疗的窗口不断前移，为早期及进展期患者提供了更多的治疗选择。能否请诸位专家聊一聊胃癌围手术期免疫治疗还有哪些未解决的问题？
朱正纲教授：对于经术前治疗达到临床完全缓解（cCR）的患者是否接受手术治疗这一问题，临床中存在两个观点。由于无法保证肿瘤达到cCR后不会复发、进展，部分外科医师主张手术治疗。与此同时，海外学者近期提出另一观点——若患者经术前治疗达到cCR，可采取随访观察策略。一旦肿瘤重新生长，临床医师可采用原有药物以控制肿瘤，若药物无法控制肿瘤，则再考虑手术治疗。此外，手术达到病理完全缓解（pCR）的患者是否仍要采用辅助化疗，仍未有定论。由于胃癌是一个高度异质性的肿瘤，临床实践中应采用更加周密、个体化的治疗措施。因此，上述问题仍需临床研究以提供更充分的临床证据，以推进临床实践。
邓婷教授：在胃癌围手术期阶段，免疫治疗的人群选择问题亟需解决。临床实践中，HER2阳性、PD-L1 CPS≥5或EB病毒阳性是胃癌免疫治疗的生物标志物，对于不具有上述特点的常规人群能否采用免疫治疗仍待探索。此外，最佳免疫联合方案、联合方式、治疗周期等多方面问题，也亟需研究者们进一步探索。
多维度考量疾病状态，MDT提供治疗更优解
梁寒教授：综合治疗是胃癌诊疗的“基本原则”，针对不同疾病阶段的患者，综合治疗的目标与策略有何差异？如何合理运用多种治疗手段使患者获益“最大化”？
邓婷教授：若医院能力足够，应采用多学科协作模式（MDT），根据患者影像学及病理学资料，由内外科医师等共同为初治胃癌患者制定综合、整体治疗计划。但由于中国胃癌患者基数大，且大多患者初诊时已为局晚期，因此临床医师可能会选择病情更为复杂的患者开展MDT。在MDT过程中，不仅需要内外科医师协同，更需要营养科医师以及心理科医师给予患者多方面的支持。
朱正纲教授：胃癌MDT治疗可分为三个层次，分别为早期、局部进展期以及晚期胃癌。早期胃癌治疗仍以手术为主，对于部分患者，可适当联合辅助治疗，使患者获得长期生存。对于局部进展期胃癌，越来越多研究证明，术前新辅助治疗可减少患者术后复发率，增加手术根治性切除率，进一步改善患者生存期。临床医师应根据患者疾病情况，制定个性化围手术期治疗方案。晚期胃癌患者病情更为复杂（如腹膜转移等），且缺乏有效的治疗手段。虽然MDT综合治疗有助于延长患者生存期，改善生活质量，但针对局部远处转移或寡转移患者，临床医师仍期望通过转化治疗或围手术期治疗为患者创造手术根治的机会，以进一步改善预后。因此，在临床实践中，应依据病灶转移范围、转移程度将可能通过转化治疗达到根治性切除的患者遴选出来，并给予积极治疗，而广泛转移且无法手术根治者，可采取综合治疗策略。
精准诊断为提高胃癌治疗疗效“保驾护航”
梁寒教授：疗效评价体系是肿瘤治疗的重要组成部分，除判断治疗效果以决策后续治疗外，在早期发现疾病进展以调整治疗方案上也发挥重要作用。当前胃癌围手术期治疗疗效评价体系存在哪些局限性？未来可向哪些方面发展？
邓婷教授：在影像学方面，首个问题在于术前影像学分期与术后病理分期存在约40%的不一致性。在RESOLVE研究中，CapOx或SOX术后辅助治疗组所纳入的T4、N+患者比例均高达97%，但在术后病理分期中仅57%和51%患者为T4，且16%和19%患者为N01。RESOLVE研究提示，当前影像学术前分期存在过度分期的问题。是否可通过影像组学等方式提高精准性，未来需要研究者与临床医师进一步考量。其次，免疫治疗的加入也向影像学评估提出了挑战。在临床实践中，临床医师有时会遇见影像学结果提示患者经免疫治疗后仍存在肿瘤细胞，但手术病理结果提示为淋巴细胞浸润。如何区分真正的肿瘤进展与退缩，成为了免疫治疗时代的又一困惑。
朱正纲教授：如何精准判断进展期或晚期胃癌治疗的疗效，个人经验是从影像学、肿瘤血清标志物、病理学以及腹腔镜探查四个方面综合考量。其中，腹腔镜探查对于进展期或分期较晚的胃癌患者尤为重要。若患者需要术前新辅助或转化治疗，瑞金医院的外科医师均会给予患者腹腔镜探查以明确腹膜转移情况，进而制定治疗方案。多维度的检查有助于临床医师应尽可能收集、了解患者肿瘤范围、生物学特性以及疾病严重程度等信息，为判断治疗疗效奠定良好基础。
胃癌诊疗水平均质化，助力“健康中国2030”
梁寒教授：近年，胃癌治疗领域捷报频传，免疫治疗打破了固有治疗模式，靶向治疗亦取得了突破性进展。能否请诸位专家结合您参与CGCC大会的感受，聊一聊近年胃癌治疗“大环境”变化以及发展？
邓婷教授：胃癌治疗正不断向精准化、个体化方向发展，HER2、CPS以及dMMR等标志物相继涌现，为患者精准化分层提供了依据。作为临床医师，期望通过建立良好的生活方式降低胃癌发生率，并借助“早筛早诊”的模式，减少我国晚期胃癌患者的比例，实现胃癌早期根治，助力我国“健康中国2030”的目标。
朱正纲教授：我国胃癌主要研究或临床中心的诊疗水平已愈发接近国际水平，但部分基层医院的胃癌诊疗理念、方案仍有待改进、完善。期望通过全国胃癌大会（CGCC）等方式，将先进的治疗理念以及具有高级别循证医学证据的治疗方案推广至基层医院，逐步提高我国整体胃癌诊疗水平。
梁寒教授：“健康中国2030”中胃癌的目标是在现有的5年生存率基础上提升15%。虽然该项任务艰巨，但免疫治疗的“加入”以及中国抗癌协会（CACA）胃癌诊疗指南等的出版与巡讲，为实现“健康中国2030”宏伟目标注入了“强心针”。
参考文献：
1. Zhang X, Liang H, Li Z, et al. Perioperative or postoperative adjuvant oxaliplatin with S-1 versus adjuvant oxaliplatin with capecitabine in patients with locally advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma undergoing D2 gastrectomy (RESOLVE): an open-label, superiority and non-inferiority, phase 3 randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2021;22(8):1081-1092.
